(Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti) -
En las 2 décadas pasadas, en Estados Unidos y en la mayor parte del mundo, la obesidad ha alcanzado proporciones epidémicas. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en todo el mundo hay mil millones de adultos con sobrepeso y un índice de masa corporal (IMC: kg/m2) mayor de 25. De éstos, unos 300 millones son considerados obesos (IMC > 30). Solo en Estados Unidos se calcula que existen casi 130 millones de personas, o 64% de la población entre 20 y 74 años. El 30% de los 130 millones se considera obeso. El sobrepeso y la obesidad se asocian con numerosas comorbilidades de gran importancia para la salud pública, como la hipertensión, la enfermedad cardiovascular, la diabetes, la depresión y los cánceres de mama, endometrio, colon y próstata. La disminución de la productividad y la calidad de vida que resultan del sobrepeso y la obesidad están relacionados con mayores costos médicos, psicológicos y sociales.
Aunque la obesidad deriva de un desequilibrio de la homeostasis energética, no se conocen cuáles son los verdaderos mecanismos que intervienen en este proceso y cuáles son las estrategias eficaces para su prevención y tratamiento. En general, la obesidad refleja interacciones genéticas, metabólicas, culturales, ambientales, socioeconómicas y conductuales complejas. Una encuesta estadounidense reveló que en los 20 años últimos aumentó el consumo de hidratos de carbono, sobre todo provenientes del agregado de azúcares. Entre 1977 y 1996, la proporción de energía derivada del consumo calórico de edulcorantes calóricos aumentó del 13,1 al 16% (un aumento del 22%), y entre 1994 y 1996, más del 30% de los hidratos de carbono consumidos en Estados Unidos por personas mayores de 2 años se obtuvo de los edulcorantes calóricos. Como resultado, dicen los autores, la Dietary Guidelines for Americans (Guía dietética para americanos) de 2000 y 2005 aconsejaba al público elegir bebidas y alimentos con agregados azucarados mientras que la OMS ha comunicado que los azúcares agregados no ofrecen más del 10% de la energía de la dieta.
En la actualidad, se calcula que la ingesta media de azúcar agregado por americano corresponde al 15,8% de la energía total y que la fuente más importante de esos azúcares agregados es la bebida sin alcohol no dietética, correspondiente al 47% del total de azúcares agregados en la dieta. Estos datos están avalados por reconocidas instituciones internacionales. El término bebida “soft” (“blandas” o sin alcohol) comprende las sodas junto con otras bebidas azucaradas como los jugos de frutas, limonada y té frío. El término “soda” comprende las bebidas carbonatadas endulzadas con azúcar como las bebidas cola. Se ha demostrado que el consumo de estas bebidas aumentó el 135% entre 1977 y 2001. Se ha calculado que durante ese período, el consumo diario de calorías del azúcar aumentó 83 Kcal/persona, con 54 Kcal/día provenientes de la soda.
En Estados Unidos, informan los autores, se calcula que una soda provee 150 Kcal o 40-50 g de azúcar en forma de jarabe con alto contenido de fructosa, equivalente a 10 cucharadas de té de azúcar de mesa. Si se agregan esas calorías a la dieta típica estadounidense sin reducir otras fuentes de azúcar, la soda puede provocar un aumento de peso de 6,75 kg en 1 año.
Paralelo al consumo de soda está el consumo de bebidas de frutas y frutadas (hechas con el agregado de agua a polvo o cristales), las cuales tienen un endulzamiento similar y suelen ser consumidas en grandes cantidades por adolescentes y adultos jóvenes. En los últimos 20 años, el consumo de soda y bebidas frutadas integra, en Estados Unidos, el 81% del aumento de la ingesta calórica proveniente del azúcar.
Por otra parte, el mayor consumo de jarabe de fructosa utilizado para endulzar las bebidas en Estados Unidos, es el responsable del crecimiento dela obesidad epidémica. Se ha sugerido que la ingesta de bebidas azucaradas puede promover el aumento de peso y la obesidad por aumento del consumo energético general. Varios estudios evaluaron la relación entre la ingesta de bebidas azucaradas y la obesidad y el aumento de peso, pero los resultados son discrepantes y hacen difícil aseverar la existencia de una relación directa.
Objetivo
Esta revisión examina en forma crítica la evidencia actual entre la asociación entre el consumo de bebidas azucaradas y el aumento de peso y la obesidad.
Material y métodos
Los investigadores buscaron publicaciones en idioma inglés en MEDLINE, desde 1996 hasta mayor de 2005, que fuesen de sección cruzada, cohorte, prospectivas y experimentales, que trataran sobre la relación entre las bebidas azucaradas y el riesgo de aumento de peso (sobrepeso, obesidad, o ambos).
Se seleccionaron 33 publicaciones (16 de sección cruzada, 10 prospectivas y 5 experimentales), teniendo en cuenta la importancia y la calidad del diseño y los métodos.
Resultados
Los hallazgos de los estudios de sección cruzada, junto con los estudios de cohorte prospectivos con períodos de seguimiento prolongados, muestran una asociación positiva entre el mayor consumo de bebidas azucaradas y el aumento de peso y la obesidad, tanto en niños como en adultos. Los trabajos a corto plazo sobre alimentación en adultos también demuestran una inducción del balance energético positivo y aumento de peso por el consumo de sodas azucaradas, aunque este tipo de estudios no es numeroso. Doce meses después de una intervención realizada en escolares comprobó un consumo de bebidas sin alcohol y de obesidad y sobrepeso menos significativos que en el grupo control; un estudio controlado aleatorizado de 25 semanas realizado recientemente en adolescentes comprobó también una relación entre el consumo de bebidas azucaradas y el peso corporal. La importancia de la evidencia epidemiológica y experimental indica que el mayor consumo de bebidas edulcoradas con azúcar se asocia con aumento de peso y obesidad. Aunque se requiere más investigación, la evidencia existente es suficiente como para aplicar estrategias de salud pública que desalienten el consumo de bebidas azucaradas como parte de un estilo de vida saludable.
Discusión
La mayoría de los estudios de sección cruzada, en especial los más grandes, comprobaron una asociación positiva entre el consumo de bebidas azucaradas y el peso corporal. Tres estudios prospectivos que incluyeron mediciones repetidas tanto de las bebidas sin alcohol como el peso comprobaron que un aumento en el consumo de bebidas sin alcohol azucaradas se asoció significativamente con mayor ganancia de peso y mayor riesgo de obesidad, tanto en niños como en adultos. Un estudio de intervención realizada durante 1 años comprobó que la reducción del consumo de bebidas azucaradas en escolares se acompañó de una reducción significativa de la prevalencia de sobrepeso y obesidad, y otro estudio realizado durante 25 semanas en adolescentes comprobó que una reducción en el consumo de bebidas edulcoradas con azúcar tuvo una estrecha relación con el IMC. “A pesar de haber comprobado una relación positiva entre el consumo de bebidas sin alcohol azucaradas y el peso corporal,” dicen los autores, “otros investigadores han sugerido que dicha relación no existe.” Muchos estudios basados en la Continuing Survey of Food Intake for Individuals (CSFII) 1994–1996 y 1998 y el NHANES III (1988 –1994) no hallaron asociaciones significativas entre el consumo de soda o jugos de fruta y el IMC en niños y adolescentes estadounidenses. Sin embargo, los datos de ambas encuestas indican una asociación levemente positiva entre el consumo de soda y el IMC y una asociación levemente inversa entre el consumo de jugos de fruta y el IMC. De todos modos, la interpretación de estos hallazgos, dicen los autores, debido a que los estudios fueron de sección cruzada y relativamente pequeños y realizados en niños y adolescentes, considerados grupos en los que es difícil evaluar la dieta y el peso. Un análisis de riesgo reciente basado en los datos de CSFII, NHANES III, y el National Family Opinion
(NFO) World Group Share of Intake Panel (SIP) evaluó la relación entre el consumo de bebidas sin alcohol de las máquinas expendedoras de la escuela y el sobrepeso de los adolescentes. Se demostró que el retiro de dichas máquinas de la escuela conteniendo bebidas sin alcohol carbonatadas no afectó el IMC. Esta circunstancia es atribuida por los autores de esos trabajos a que el consumo de soda de las máquinas expendedoras de los colegios es una fracción pequeña del consumo total de bebidas sin alcohol y la relación entre el consumo de bebidas sin alcohol y el IMC no es tan importante en la población en estudio.
En general, dicen los autores, “los resultados de nuestra revisión avalan una relación entre el consumo de bebidas sin alcohol azucaradas y los riesgos de sobrepeso y obesidad.” Sin embargo, agregan, “la interpretación de los estudios publicados es complicada debido a los métodos diversos de estudio, como el tamaño pequeño de las muestras y la duración corta del seguimiento, los métodos utilizados por la evaluación de la dieta y a falta de mediciones repetidas y otros factores de error provenientes de los cambios voluntarios en la dieta y el estilo de vida, por razones de adelgazamiento u otras. Es importante controlar las variables que puede conducir a error, como el control del peso basal, el tabaquismo y el uso de alcohol, las modalidades de alimentación, (carnes rojas, papas fritas, carnes procesadas, dulces y comidas rápidas o “chatarra”) y las actividades físicas.
Mecanismos biológicos
Los estudios experimentales son una alternativa de los trabajos con dietas de larga duración, los que, si bien son ideales, son costosos y no tienen la adherencia debida de todos los participantes.
La evidencia existente indica que el aumento de peso se produce más por el consumo de energía que aportan los alimentos líquidos que los sólidos, debido al poder de saciedad bajo que poseen los líquidos. Por otra parte, se ha demostrado que cuando las personas aumentan el consumo de carbohidratos líquidos no disminuyen el consumo de alimentos sólidos. La comparación de bebidas edulcoradas en forma artificial con las edulcoradas con azúcares calóricos dio resultados similares. De acuerdo con los resultados de algunos trabajos, los sujetos que consumen bebidas con azúcar calórico no lo compensan con la reducción del consumo de otras bebidas o alimentos, y por lo tanto, aumentan de peso. Los mismos resultados se observaron en niños preescolares. Estos datos también sustentan la observación de ciertos estudios prospectivos de cohorte que el consumo de soda dietética se asocia en forma negativa con el consumo de energía y el peso, mientras que la ingesta de bebidas azucaradas se asocia positivamente con el ingreso de energía y el peso. Pero, otros autores han obtenido datos contradictorios. La evaluación del consumo de bebida soda, ingesta energética y peso es compleja, porque para algunas personas el consumo de bebidas con calorías reducidas puede servir como justificativo para el consumo de un exceso calórico de fuentes alimentarias.
Los estudios que evalúan los efectos de las bebidas edulcoradas calóricas y no calóricas sobre el hambre y el apetito dan resultados conflictivos. Algunos estudios experimentales comprobaron que el consumo de edulcorantes no calóricos no aumentan el hambre ni la ingesta de alimentos, mientras que el consumo de edulcorantes calóricos sí lo hace, lo cual implica que los participantes no compensan el déficit energético que resulta del consumo de edulcorantes no calóricos en lugar de los edulcorantes calóricos. Estos estudios también demostraron que el consumo de bebidas con edulcorantes calóricos generó mayor consumo energético que el consumo de bebidas con edulcorantes artificiales. Por el contrario, otras han comprobado que el reemplazo de bebidas endulzadas con edulcorantes ratifícales no afecta el ingreso total de energía y puede, en realidad, haber aumentado la ingesta energética posterior. Estos estudios han demostrado que el apetito y el hambre no difieren con el tipo de edulcorante consumido y que los participantes compensaron el déficit de energía resultante del reemplazo de edulcorantes calóricos por edulcorantes artificiales. Por otra parte, algunos resultados indican que el sabor de los azúcares calóricos y ratifícales aumentan la sensación de hambre y la ingesta calórica, con la posterior ganancia de peso. Pero, estos datos requieren mayor estudio.
A partir de un estudio reciente en ratones se cree que la fructosa y la sucrosa (utilizada en Europa) no son intercambiables, porque la primera también contiene una fracción de glucosa. Se ha postulado que la fructosa provoca mayor aumento de peso y resistencia a la insulina por la elevación de los triacilgliceroles plasmáticos y el descenso posterior de la producción de insulina y leptina en los tejidos periféricos, disminuyendo de este modo las señales al sistema nervioso central de la insulina y la leptina. Sin embargo, dicen, la composición del azúcar del jarabe de fructosa y sucrosa, con calorías similares; no difiere en forma notoria. Se requieren más estudio para establecer si el jarabe de fructosa que se agrega a las bebidas es más negativo para el aumento de peso que los otros azúcares.
Diabetes y otras consecuencias sobre la salud
Además de su papel potencial en el aumento de peso, el consumo de soda con edulcorante calórico puede aumentar el riesgo de diabetes de tipo 2. Se cree que esta asociación está mediada en parte por la cantidad elevada de carbohidratos de absorción rápida como el jarabe de fructosa que se halla en la soda que se consume en Estados Unidos, y la absorción de esos carbohidratos tiene un efecto sobre la glucemia similar al de la sucrosa. Aunque cada bebida tiene un índice glucémico moderado, su consumo elevado contribuye a la hiperglucemia.
Algunos estudios sugieren que los biomarcadores inflamatorios como la proteína C reactiva y la haptoglobina pueden estar asociados con el riesgo de diabetes y pueden estar compuestos por la ingesta de carbohidratos de digestión y absorción rápidas. También se ha comprobado que las bebidas sin alcohol que contienen colorante acaramelado son ricas en productos de degradación finales de la glucación, lo que puede aumentar la resistencia a la insulina y la inflamación: sin embargo, estos hallazgos no se repitieron en los estudios con soda dietética.
Reciente hallazgos de un estudio de cohorte prospectivo también señalaron que el consumo de bebidas sin alcohol azucaradas puede estar asociado con mayor riesgo de cáncer pancreático, en particular en mujeres con un IMC elevado o poca actividad física y resistencia a la insulina.
El consumo de bebidas sin alcohol también se ha relacionado con otras consecuencias sobre la salud, sobre todo en niños y adolescentes. El consumo de cafeína de la soda (10-16 mg/100 mg) puede aumentar la presión arterial en adolescentes, sobre todo con antecedentes afroamericanos, aumentando así el riesgo de hipertensión, aunque la presión arterial de esta población de adolescentes también puede estar afectada por su hábito dietético y estilo de vida, en la cual el consumo de bebidas cafeinadas es un marcador. A pesar de que algunos estudios sostienen que el consumo regular de café puede reducir el riesgo de diabetes, los beneficios del café están más relacionados con componentes del café como el ácido clorogénico y el magnesio que con la cafeína, derivado de la observación que tanto el café común como el descafeinado disminuyen el riesgo de diabetes.
Otras desventajas del consumo de bebidas con edulcorantes calóricos, en especial en niños y adolescentes, es el desplazamiento del consumo de lecho y otros nutrientes. Sin embargo, otros estudios han comprobado que el consumo de azúcares agregados como en la soda y jugos frutales tiene un efecto despreciable sobre la calidad de la dieta general. Varios estudios demostraron que el consumo de bebidas cola se asocia negativamente con la densidad mineral ósea y positivamente con las fracturas de hueso. Se ha interpretado que existe la mediación de un alto contenido de fosfato en las bebidas cola, lo cual produce un cambio en la relación calcio:fósforo de la dieta que lleva a un efecto deletéreo en el hueso. De todos modos, hay otros estudios que contradicen estos resultados. También se ha relacionado el consumo de estas bebidas con riesgo de caries dentales por erosión del esmalte, aunque el estudio NHANES III no lo comprobó.
Jugos de frutas
Los jugos de fruta, como el de manzana, de alto consumo entre niños y adolescentes, también ha sido responsabilizado de generar sobrepeso y obesidad, quizá por su contenido de fructosa. Otros estudios sostienen que el consumo de estos jugos no influye sobre el peso corporal.
Conclusiones
El consumo de bebidas con edulcorantes calóricos ha aumentado enormemente en las últimas décadas, acompañado por un aumento paralelo de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en Estados Unidos. En la actualidad, las bebidas sin alcohol, azucaradas, contribuyen con el 8 a 9% del consumo energético total en niños y adultos. Aunque siempre se ha sospechado que estas bebidas contribuyen en parte con la obesidad epidémica, solo en años recientes se han realizado estudios epidemiológicos grandes para investigar la relación entre el consumo de bebidas sin alcohol y el aumento de peso a largo plazo.
En esta revisión sistemática, los hallazgos de varios estudios de sección cruzada importantes, estudios prospectivos de cohorte con seguimiento prolongado y mediciones repetidas de la dieta y el peso, un estudio con intervención en escolares sobre el consumo de soda y un trabajo aleatorizado y controlado que evaluó el efecto de la reducción del consumo de bebidas azucaradas han brindado muchas evidencia del papel independiente que tienen las bebidas con edulcorantes calóricos, en particular la soda, en la promoción del sobrepeso y la obesidad en niños y adolescentes.
Estudios prospectivos de cohorte también demostraron la misma asociación en adultos. Sin embargo, los autores sostienen que se requieren más investigaciones para confirmar todos estos datos. Se ha sugerido que el jarabe de fructosa utilizado para edulcorar las bebidas puede favorecer el riesgo de adiposidad y diabetes.
Las bebidas edulcoradas, en particular la soda, tienen pocos beneficios nutricionales y aumentan el riesgo de sobrepeso y diabetes, fracturas y caries dentales. Dadas que las tasas globales de incidencia de sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes van en aumento, es imperativo aplicar estrategias de salud pública, como la educación sobre la ingesta de bebidas.
Es necesario desalentar el consumo de bebidas sin alcohol con edulcorantes calóricos, como la soda y los jugos de fruta, y esforzarse por promover el consumo de otras bebidas como agua, leche descremada y jugos de fruta en pequeñas cantidades.
Saludos Cordiales
Dr. José Manuel Ferrer Guerra
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